Tidstro dokumentation

Tidstro dokumentation betyder, at notatet skrives, mens det stadig er friskt i erindringen - ikke to timer senere på kontoret og ikke i slutningen af vagten. Det er også det, reformen af dansk ældrepleje og Partnerskab for Bedre og Mindre Dokumentation lægger op til: dokumentation sammen med borgeren, og kun når noget reelt skal skrives ned.

Det kræver, at værktøjet er hurtigt nok og diskret nok til at bruges i selve plejesituationen. Det er det, Clex er bygget til.

Hvorfor det er svært i dag

På en almindelig vagt i hjemmeplejen eller på et plejehjem er der en række små observationer, der burde ned på skrift: hudforandringer, en anden gangart, mindre appetit, en bemærkning fra en pårørende. I praksis sker det ofte først, når medarbejderen sidder ved en computer - hvis tiden og hukommelsen rækker til det.

• Tastaturet på telefonen er for småt og for langsomt til faglig notatskrivning i plejesituationen.
• Plejemedarbejderen skal formulere det, borgeren fortæller, i journalens fagsprog. For 42 % af det danske basispersonale med et andet modersmål end dansk er det endnu en arbejdsbyrde.
• Fritekstnotater presser medarbejderen til at skrive mere, end afvigelsen kræver - og og dokumentationen ender i stedet sidst på vagten.
• Der skal fra begyndelsen tages hensyn til borgerens privatliv og værdighed. En telefon, der læser et notat højt uden omtanke i borgerens stue, skaber et nyt problem i stedet for at løse det gamle.

Resultatet er, at observationer enten bliver udskudt eller går tabt. De faglige observationer, der danner grundlag for tidlig opsporing og helhedsplanen, ender med at blive skrevet, når dagen er ved at slutte - hvis de bliver skrevet.

Tidstro dokumentation i praksis

• Notatet skrives, mens medarbejderen stadig står hos borgeren, eller umiddelbart efter.
• Notatet er kort. Det er et afvigelsesnotat, ikke et referat af besøget.
• Borgeren kan være med - notatet kan læses højt, inden det gemmes.
• Sproget svarer til journalsystemets, ikke medarbejderens talesprog.
• Der bliver ikke skrevet noget, når der ikke er noget at skrive.

Det svarer nøje til princip 4 og 5 i partnerskabets seks principper: dokumentér sammen med borgeren, dokumentér kun ved afvigelser og ændringer.

Hvordan Clex hjælper

Clex er et tastatur på Android og iOS og en browserudvidelse i Chrome og Edge. Medarbejderen skriver i sit eget journalsystem, ikke i en ekstra app. Alt er tilrettelagt til det korte, tidstro notat:

• Piktogrammet markerer observationen. Medarbejderen vælger den kropsdel, tilstand eller plejesituation, der faktisk er anderledes i dag. Det tager sekunder.
• Plejefaglige ordforslag i tastaturet. Forslagene er tilpasset sproget i dansk plejedokumentation - ikke som den autofuldførelse, man kender fra en almindelig telefon. De hjælper medarbejderen hurtigt videre til den rigtige fagbetegnelse.
• Et sætningsforslag - kort nok til et afvigelsesnotat. Ikke et afsnit. Medarbejderen accepterer, redigerer eller afviser.
• Oplæsning på enheden, inden notatet gemmes. Medarbejderen hører notatet - og kan læse det højt for borgeren, så borgeren er med, når notatet skrives. Oplæsningen sker på enheden, ikke i skyen.
• Direkte oversættelse til modersmålet. Medarbejdere, der ikke har dansk som modersmål, kan kontrollere, at den danske sætning betyder det, de vil dokumentere. Oversættelsen sker udelukkende på enheden.

Fordi Clex er hurtigt nok til at bruges på gangen, understøtter Clex netop det format, reformen lægger op til. En leverandør, der er bygget til lange fritekstnotater eller til diktering af hele besøget, skal ændre produktet for at understøtte tidstro dokumentation. Det skal Clex ikke.

Hvad det betyder for ledelsen

For en plejeleder er tidstro dokumentation ikke kun en kvalitetssag - det er også et ressourcespørgsmål. Når notatet skrives med det samme, slipper man for de notater, der ellers hober sig op sidst på vagten - til skade for både pleje og overblik. Medarbejderen står ikke længere med en liste over halvglemte observationer, når selve plejen er overstået.

Det afgørende for IT-ansvarlige er, at Clex ikke er afhængig af skyen for at understøtte tidstro dokumentation. Oplæsning og oversættelse kører på enheden; kun de piktogram-ID’er og sprogkoder, der skal bruges til sætningsforslaget, går gennem Clex-API’et. Det fungerer uden stabil netforbindelse hos borgeren.

Næste skridt

Se også Tidlig opsporing - den faglige tilgang, tidstro dokumentation er forudsætningen for. Clex og ældreloven forklarer, hvordan Clex er i tråd med reformen. FAQ samler de spørgsmål, indkøbsansvarlige, databeskyttelsesrådgivere og IT-ansvarlige oftest stiller.