Dokumentation in Echtzeit

Tidstro dokumentation - Dokumentation in Echtzeit - bedeutet, die Notiz zu schreiben, solange die Beobachtung noch frisch ist, nicht zwei Stunden später am Schreibtisch und nicht am Ende der Schicht. Denselben Ansatz verfolgt auch die dänische Altenpflegereform und das ministerielle Partnerskab for Bedre og Mindre Dokumentation: dokumentieren gemeinsam mit der Bewohnerin oder dem Bewohner, und nur, wenn es wirklich etwas zu schreiben gibt.

Das setzt ein Werkzeug voraus, das schnell genug und unauffällig genug ist, um es direkt beim Pflegeeinsatz nutzen zu können. Genau dafür ist Clex da.

Warum es heute schwer ist

In einer normalen Schicht in der ambulanten Pflege oder im Pflegeheim gibt es eine Reihe kleiner Beobachtungen, die in die Akte gehören: veränderte Haut, ein anderer Gang, weniger Appetit, eine Bemerkung einer Angehörigen. In der Praxis wird das erst festgehalten, wenn die Pflegekraft wieder am Computer sitzt - sofern die Zeit reicht und die Erinnerung noch frisch ist.

• Die Telefontastatur ist zu klein und zu langsam, um mitten in der Pflegesituation fachlich formulierte Sätze zu tippen.
• Die Pflegekraft muss zwischen dem Gespräch mit der Bewohnerin und der schriftlichen Formulierung in der Akte wechseln. Für Pflegekräfte, die nicht in ihrer Muttersprache dokumentieren, kommt noch eine weitere Belastung hinzu.
• Freier Text verleitet das Personal dazu, mehr zu schreiben als nötig - und am Ende bleibt die Notiz ganz ungeschrieben.
• Privatsphäre: ein Telefon, das im Wohnzimmer der Bewohnerin laut einen Text vorliest, stört den Pflegekontakt. Ein Werkzeug, das in diesem Moment fehl am Platz ist, ist das falsche.

Das Ergebnis: Notizen werden aufgeschoben oder gehen verloren. Diese Notizen werden erst am Ende der Schicht geschrieben - wenn überhaupt.

Wie Dokumentation in Echtzeit in der Praxis aussieht

• Die Notiz wird geschrieben, während die Pflegekraft noch bei der Bewohnerin ist, oder unmittelbar danach.
• Die Notiz ist kurz. Sie ist eine Abweichungsnotiz, keine Zusammenfassung des Besuchs.
• Die Bewohnerin kann dabei sein - die Notiz kann vor dem Speichern laut vorgelesen werden.
• Die Sprache passt zum Pflegedokumentationssystem, nicht zur Alltagssprache der Pflegekraft.
• Es wird nichts geschrieben, wenn es nichts zu schreiben gibt.

Das entspricht genau den Prinzipien 4 und 5 des Partnerskab: gemeinsam mit der Bewohnerin dokumentieren, nur bei Abweichungen und Veränderungen dokumentieren.

Wie Clex das unterstützt

Clex ist eine Tastatur auf Android und iOS und eine Browsererweiterung in Chrome und Edge. Das Personal schreibt im eigenen Pflegedokumentationssystem, nicht in einer separaten App. Der Ablauf ist auf die kurze Echtzeit-Notiz ausgelegt:

• Das Piktogramm markiert die Beobachtung. Die Pflegekraft wählt den Körperbereich, den Zustand oder die Pflegesituation, wo heute tatsächlich etwas anders ist. Das dauert Sekunden, nicht Minuten.
• Pflegefachliche Wortvorschläge über der Tastatur. Die Vorschläge sind auf die Sprache der skandinavischen Pflegedokumentation abgestimmt - nicht auf gewöhnliche Smartphone-Wortvorschläge. Das Personal findet damit schnell den passenden Fachbegriff.
• Ein Satzvorschlag, so kurz wie eine Abweichungsnotiz. Kein Absatz. Die Pflegekraft akzeptiert, bearbeitet oder lehnt ab.
• Vorlesen auf dem Gerät vor dem Speichern. Die Pflegekraft hört sich die Notiz an und kann sie der Bewohnerin vorlesen, sodass auch sie dabei sein kann. Das Vorlesen findet auf dem Gerät statt, nicht in der Cloud.
• Direkte Übersetzung in die Muttersprache. Personal, dessen Muttersprache nicht die Sprache des Pflegedokumentationssystems ist, kann prüfen, ob der Satz wirklich das bedeutet, was dokumentiert werden soll. Die Übersetzung findet ausschließlich auf dem Gerät statt.

Was Clex für den Pflegealltag schnell genug macht, sorgt gleichzeitig dafür, dass Notizen so kurz bleiben, wie es die Reform vorsieht. Ein Anbieter, der auf lange Freitextnotizen oder vollständige Besuchsberichte ausgelegt ist, muss sein System von Grund auf umstellen, um Echtzeitdokumentation zu ermöglichen. Clex nicht.

Was das für die Leitung bedeutet

Für eine Pflegedienstleitung ist Dokumentation in Echtzeit nicht nur eine Frage der Qualität, sondern auch der Wirtschaftlichkeit. Wenn Notizen direkt vor Ort geschrieben werden, entfällt die Nacharbeit am Schichtende - und das Personal gewinnt die Zeit zurück, die heute der direkten Pflege und der Teamführung fehlt. Das Personal beendet den Tag nicht mehr mit dem Kopf voller halb vergessener Beobachtungen.

Für die IT: Clex braucht für den Echtzeitbetrieb keine Cloud-Verbindung. Vorlesen und Übersetzen finden auf dem Gerät statt; nur der Text, den die Pflegekraft selbst schreibt, wird über die Clex-API übertragen. Die App funktioniert auch ohne stabile Verbindung in der Wohnung der Bewohnerin.

Weitere Informationen

Siehe auch Früherkennung - der Bereich, für den Dokumentation in Echtzeit die Grundlage bildet. Clex und das Ældrelov erläutert, wie Clex zur dänischen Reform passt. In der FAQ finden Einkauf, Datenschutzbeauftragte und IT Antworten auf die häufigsten Fragen.