Dokumentation i realtid

Dokumentation i realtid - på danska tidstro dokumentation - betyder att anteckningen skrivs medan intrycket fortfarande är färskt, inte två timmar senare på kontoret och inte i slutet av passet. Det är också den riktning som den danska äldrereformen och Partnerskab for Bedre og Mindre Dokumentation pekar mot, och ett krav som hörs allt tydligare i svenska diskussioner om dokumentationsbördan i äldreomsorgen: dokumentera tillsammans med brukaren, och bara när det faktiskt finns något att skriva.

Det förutsätter ett verktyg som är tillräckligt snabbt och diskret för att användas i själva vårdsituationen. Det är precis det Clex är gjort för.

Varför det är svårt i dag

På ett vanligt pass i hemtjänst eller på ett vård- och omsorgsboende finns det en rad små observationer som borde hamna i journalen: förändrad hud, förändrat gångmönster, mindre aptit, en kommentar från en anhörig. I praktiken skrivs det oftast först när medarbetaren sitter vid en dator - om de hinner och minns.

• Telefontangentbordet är för litet och för långsamt för att formulera anteckningar med rätt vårdfackliga termer mitt i en vårdsituation.
• Medarbetaren måste växla mellan samtalet med brukaren och antecknandet i journalsystemet. För de cirka 25 % av skandinavisk vårdpersonal som behöver språkligt stöd för att uppfylla de skriftliga kraven är det ett extra arbetsmoment.
• Med fritext skriver medarbetaren oftast mer än nödvändigt - och då skjuts dokumentationen upp.
• Integritet: en telefon som läser upp ett förslag i brukarens vardagsrum är ett problem. Ett dokumentationsverktyg som inte klarar det ögonblicket är ett problem.

Resultatet är att observationerna antecknas sent eller glöms bort. De observationer som ligger till grund för tidig upptäckt och en sammanhållen plan dokumenteras först sent i passet - om de alls dokumenteras.

Vad dokumentation i realtid ser ut som i praktiken

• Anteckningen skrivs medan medarbetaren fortfarande är hos brukaren, eller direkt efter.
• Anteckningen är kort. Det är en avvikelseanteckning, inte en sammanfattning av besöket.
• Brukaren kan vara med - anteckningen kan läsas upp innan den sparas.
• Språket matchar journalsystemet, inte medarbetarens talspråk.
• Ingenting skrivs när det inte finns något att skriva.

Det stämmer exakt med vad princip 4 och princip 5 i Partnerskab-principerna förespråkar: dokumentera med brukaren, dokumentera endast vid avvikelser och förändringar.

Hur Clex stödjer det

Clex är ett tangentbord på Android och iOS och ett webbläsartillägg i Chrome och Edge. Personalen skriver i sitt eget journalsystem, inte i en separat app. Allt bygger på den korta anteckningen i realtid:

• Piktogrammet markerar observationen. Medarbetaren väljer den kroppsdel, det tillstånd eller den vårdsituation som avviker i dag. Det tar sekunder, inte minuter.
• Fackspråkliga ordförslag direkt i tangentbordet. Förslagen bygger på språket i skandinavisk vårddokumentation - inte vanliga autokorrekturförslag. De hjälper medarbetaren att snabbt hitta rätt vårdfacklig term.
• Ett kort meningsförslag, lagom för en avvikelseanteckning. Inte ett stycke. Medarbetaren accepterar, redigerar eller avvisar.
• Uppläsning på enheten innan anteckningen sparas. Medarbetaren lyssnar igenom anteckningen - och kan läsa upp den för brukaren, så att brukaren är med när anteckningen skrivs. Uppläsningen sker på enheten, inte via molnet.
• Direkt översättning till modersmålet. Personal som inte har svenska som första språk kan kontrollera att den svenska meningen betyder det de ville dokumentera. Översättningen sker lokalt på enheten.

Clex är snabbt nog i korridoren - och och det är just det som håller anteckningarna korta - precis som reformen syftar till. En leverantör byggd för lång fritext eller för diktering av hela besöket behöver bygga om sin teknik i grunden för att passa för realtidsdokumentation. Det behöver Clex inte.

Vad det betyder för verksamhetsledningen

För en äldreomsorgschef är dokumentation i realtid inte bara en kvalitetsfråga – det är också en resursfråga. När anteckningar skrivs i ögonblicket slipper medarbetaren samla ihop och skriva ner allt i slutet av passet. Medarbetaren avslutar inte passet med en lista med observationer som är svåra att minnas i efterhand.

För IT: Clex behöver inget moln för att vara snabbt. Uppläsning och översättning sker på enheten; när ett meningsförslag begärs skickas bara en piktogramidentifierare och en språkkod till Clex-API. Fritexten lämnar aldrig enheten.

Clex Sweden AB, org.nr 559544-8001, Sverige.

Mer information

Se även Tidig upptäckt - den disciplin som dokumentation i realtid lägger grunden till. Clex och den danska äldrelagen förklarar hur Clex stämmer överens med den danska reformen. FAQ samlar de frågor upphandling, dataskyddsombud och IT oftast ställer.